PDR Application Form | Sağlık Kültür ve Spor Daire Başkanlığı

Üst Arkaplan

Anasayfa
PSYCHOLOGICAL COUNSELING AND GUIDANCE SERVICES
PDR Application Form

PDR Application Form

FOR APPLICATION, IT IS OBLIGATORY TO BE A STUDENT OR STAFF OF DOKUZ EYLÜL UNIVERSITY.

KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU HAKKINDA DANIŞAN AYDINLATMA METNİ*

Kabul ediyorum

Adı Soyadı*

Telefon*

Personelin dahili numarasını girmesi gerekmektedir.

E-posta*

Cinsiyet*

Kadın

Erkek

Doğum Tarihi / Yeri:*

DEÜ ÖĞRENCİ

PERSONEL

Mesleği*

Çalıştığı Birim*

DEÜ'e Giriş Yılıı*

Bölüm*

Sınıf*

Hazırlık

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Yüksek Lisans / Doktora

Nerede/kiminle yaşıyorsunuz?*

Aile

Arkadaş

Yalnız

Yurt

Diğer

Daha önce psikolojik/psikiyatrik yardım aldınız mı? *

Hayır

Evet, DEÜ PDR’nden

Evet, DEÜ PDR dışından

Evet, hem DÜE PDR hem DEÜ dışından

Evet ise,

Kiminle/kimlerle görüştünüz?

Hangi yıl / Ne kadar süre?

Daha önce bir psikiyatrik ilaç kullandınız mı? *

Hayır

Evet

Evet ise, lütfen ilacın/ilaçların adını ve dozunu belirtin.

Halen kullandığınız bir psikiyatrik ilaç var mı? *

Hayır

Evet

Evet ise, lütfen ilacın/ilaçların adını ve dozunu belirtin.

DEÜ PDR’ye başvurma nedeniniz (Lütfen şikayetlerinizi kısaca belirtin):*

Bu şikayetleriniz ne zamandır devam ediyor?*

Son 1 aydır

1-6 aydır

6 ay-1 yıldır

1-5 yıldır

5 yıldan fazla

Bu sıkıntılar gündelik yaşamınızı ne kadar etkiliyor?*

1 (Hiç/Çok az)

2 (Az)

3 (Orta düzeyde)

4 (Fazla)

5 (Çok fazla)

Bu sıkıntılarla ilgili aile ve/veya sosyal çevrenizden ne kadar destek alabiliyorsunuz?*

1 (Hiç/Çok az)

2 (Az)

3 (Orta düzeyde)

4 (Fazla)

5 (Çok fazla)

DEÜ PDR’ye başvurmaya nasıl karar verdiniz? *

Arkadaş önerisi

Aile önerisi

Revir yönlendirmesi

Hoca/asistan yönlendirmesi

İdari personel yönlendirmesi

Okul dışı bir uzmanın önerisi

Kendi kararım

Lüften beklentinizi kısaca belirtin:

Hangi gün ve saatlerde görüşmek sizin için uygun olur? *

(Pazartesi/Salı/Çarşamba/Perşembe/Cuma)

Lütfen karakterleri yazın*

Bu spam emailleri önlememize yardımcı olur, teşekkürler.

This field should be left blank

PSYCHOLOGICAL COUNSELING AND GUIDANCE SERVICES

ERASMUS+ ANNOUNCEMENTS
CULTURE – ART – SPORTS SERVICES

Cumhuriyet Bulvarı No: 144 35210 Alsancak / İZMİR

+90 (232) 412 16 01

+90 (232) 464 81 61

sks@deu.edu.tr

© DEÜ - Sağlık Kültür ve Spor Daire Başkanlığı

Font Boyutunu Değiştir

Kontrast