PDR Başvuru | Sağlık Kültür ve Spor Daire Başkanlığı

Kabul ediyorum

Ad Soyad*

Tel: Dahili (personel için):*

Cinsiyet*

Kadın

Erkek

DEÜ Öğrenci

Personel

Öğrenci İçin

DEÜ Bölüm:*

DEÜ'ne Giriş Yılı*

Başvuru Tarihi*

E-posta*

Not: e-postanızı doğru yazdığınıza ve posta kutunuzun dolu olup olmadığını kontrol edin. Randevularınız e-posta yolu ile verilmektedir

Doğum Tarihi / Yeri*

Personel için

Mesleği*

Çalıştığı Birim*

Daha önce psikolojik/psikiyatrik yardım aldınız mı? *

Hayır

Evet DEÜ PDR'nden

Evet, DEÜ PDR dışından

Evet, Hem DEÜ PDR hem DEÜ dışından

Evet ise

Kiminle/kimlerle görüştünüz? *

Hangi yıl / Ne kadar süre? *

Daha önce bir psikiyatrik ilaç kullandınız mı? Evet, ise, lütfen ilacın/ilaçların adını ve dozunu belirtin. *

Hayır

Evet

İlacın Adı ve Dozu*

Halen kullandığınız bir psikiyatrik ilaç var mı? Evet, ise, lütfen ilacın/ilaçların adını ve dozunu belirtin. *

Hayır

Evet

İlacın Adı ve Dozu*

DEÜ PDR’ye başvurma nedeniniz (Lütfen şikâyetlerinizi kısaca belirtin)*

Bu alan boş bırakılmalıdır