PDR Application Form | Sağlık Kültür ve Spor Daire Başkanlığı

HOME PAGE
ABOUT US
GALLERY
MENU
CONTACT

Üst Arkaplan

Anasayfa
PSYCHOLOGICAL COUNSELING AND GUIDANCE SERVICES
PDR Application Form

PDR Application Form

FOR APPLICATION, IT IS OBLIGATORY TO BE A STUDENT OR STAFF OF DOKUZ EYLÜL UNIVERSITY.

KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU HAKKINDA DANIŞAN AYDINLATMA METNİ*

Kabul ediyorum

Adı Soyadı*

Telefon*

Personelin dahili numarasını girmesi gerekmektedir.

E-posta*

Cinsiyet*

Kadın

Erkek

Doğum Tarihi / Yeri:*

DEÜ ÖĞRENCİ

PERSONEL

Mesleği*

Çalıştığı Birim*

DEÜ'e Giriş Yılıı*

Bölüm*

Sınıf*

Hazırlık

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Yüksek Lisans / Doktora

Nerede/kiminle yaşıyorsunuz?*

Aile

Arkadaş

Yalnız

Yurt

Diğer

Daha önce psikolojik/psikiyatrik yardım aldınız mı? *

Hayır

Evet, DEÜ PDR’nden

Evet, DEÜ PDR dışından

Evet, hem DÜE PDR hem DEÜ dışından

Evet ise,

Kiminle/kimlerle görüştünüz?

Hangi yıl / Ne kadar süre?

Daha önce bir psikiyatrik ilaç kullandınız mı? *

Hayır

Evet

Evet ise, lütfen ilacın/ilaçların adını ve dozunu belirtin.

Halen kullandığınız bir psikiyatrik ilaç var mı? *

Hayır

Evet

Evet ise, lütfen ilacın/ilaçların adını ve dozunu belirtin.

DEÜ PDR’ye başvurma nedeniniz (Lütfen şikayetlerinizi kısaca belirtin):*

Bu şikayetleriniz ne zamandır devam ediyor?*

Son 1 aydır

1-6 aydır

6 ay-1 yıldır

1-5 yıldır

5 yıldan fazla

Bu sıkıntılar gündelik yaşamınızı ne kadar etkiliyor?*

1 (Hiç/Çok az)

2 (Az)

3 (Orta düzeyde)

4 (Fazla)

5 (Çok fazla)

Bu sıkıntılarla ilgili aile ve/veya sosyal çevrenizden ne kadar destek alabiliyorsunuz?*

1 (Hiç/Çok az)

2 (Az)

3 (Orta düzeyde)

4 (Fazla)

5 (Çok fazla)

DEÜ PDR’ye başvurmaya nasıl karar verdiniz? *

Arkadaş önerisi

Aile önerisi

Revir yönlendirmesi

Hoca/asistan yönlendirmesi

İdari personel yönlendirmesi

Okul dışı bir uzmanın önerisi

Kendi kararım

Lüften beklentinizi kısaca belirtin:

Hangi gün ve saatlerde görüşmek sizin için uygun olur? *

(Pazartesi/Salı/Çarşamba/Perşembe/Cuma)

Lütfen karakterleri yazın*

Bu spam emailleri önlememize yardımcı olur, teşekkürler.

This field should be left blank

PSYCHOLOGICAL COUNSELING AND GUIDANCE SERVICES

ERASMUS+ ANNOUNCEMENTS
CULTURE – ART – SPORTS SERVICES

Cumhuriyet Bulvarı No: 144 35210 Alsancak / İZMİR

+90 (232) 412 16 01

+90 (232) 464 81 61

sks@deu.edu.tr

© DEÜ - Sağlık Kültür ve Spor Daire Başkanlığı

Font Boyutunu Değiştir

Kontrast